Houve sinistro ? (USOU O SEGURO: COLISÃO OU FURTO) SimNão Que tipo ?
VALOR DO CARRO / MOTO / CAMINHÃO, ETC (TABELA DA FIPE):
PLACA :
CHASSI:
OUTRAS INFORMAÇÕES:
DADOS DO CONDUTOR PRINCIPAL
OBS. Considera-se principal condutor a pessoa que dirige o carro 85% do tempo, caso haja mais pessoas que dirigem o carro e ninguem dirija 85% do tempo, considere o principal condutor a pessoa mais jovem.
SEXO:
CPF: (não deixe em branco)
Data nasc.
(dd/mm/aa):
Quantos anos de Habilititação ?
ESTADO CIVIL :
FILHOS
(QTD/ANOS):
GRAU DE ESCOLARIDADE: PRIMEIRO GRAUSEGUNDO GRAUSUPERIOR
PROFISSÃO:
ASSINALE TODAS AS OPÇÕES VÁLIDAS QUANTO À SUA RESIDÊNCIA ATUAL:
QUITADA FINANCIADA DO SEGURADO DE OUTROS RESIDENTES ALUGADA, OUTRAS
ASSINALE TODAS AS OPÇÕES VÁLIDAS QUANTO À GUARDA DO VEÍCULO EM GARAGEM :
EM CASA NO TRABALHO NA ESCOLA / FACULDADE NENHUM LUGAR
DISTÂNCIA DE CASA AO TRABALHO, SÓ IDA
NÃO UTILIZA O CARRO PARA IR AO TRABALHO
ENTRE 5 E 15 Km
MAIS DE 15 Km
QUILOMETRAGEM DIRIGIDA ANUALMENTE (APROXIMADA) MENOS DE 12.000 Km/ano MAIS DE 12.000 Km/ano
RESIDEM COM O SEGURADO PESSOAS ENTRE 18 E 24 ANOS ? SimNão
DADOS DOS FILHOS E DEMAIS CONDUTORES ENTRE 18 E 24 ANOS
Se voce possue fihos entre 18 e 24 anos, mas estes NÃO vão dirigir o carro, marque acima que existem e abaixo informe o sexo.
NOME DO CONDUTOR ENTRE 18 E 24 ANOS:
HABILITADO
DESDE:
SEXO:
DATA
NASCIMENTO:
PARENTESCO:
CPF:
MENSAGEM ( Observações) :
Trabalhamos com 12 seguradoras. Vamos achar o melhor custo beneficio para voce.
Areza Corretora de Seguros Ltda.
Av. São João 313, 16º Andar, São Paulo/SP, CEP 01035.000
fone: (11) 3224-0595 
fax: (11) 3337-6768
e-mail: 
MSN : 1)
